domingo, 31 de mayo de 2009

El derecho a la salud mental. Una experiencia que vale la pena conocer y replicar




Poco antes de partir hacia Ginebra en donde participo como miembro del Comité de Derechos del Niño de Naciones Unidas, participé con Saúl Peña, Jorge Bruce, Juan Manuel Yori del comentario del libro La Casa de la Familia, editado y escrito en parte por la psicoanalista Bibiana Maza.




Pocas experiencias como estas, de veinte años, nos permiten sostener que la "prevención precoz" puede ser un instrumento de gran utilidad para evitar usar el sistema penal con nuestros niños y adolescentes en pandillas, por ejemplo. Bibiana dedica este libro "a las familias más olvidadas de Lima".




Mi compromiso esa noche fue si llegaba a la Alcaldía de Lima en el caso que Fuerza Social me elija democráticamente como manda la ley y rigen nuestros estatutos, replicaré este extraordinario proyecto en la ciudad. En medio de los más olvidados y en beneficio de los que siempre deben estar primero: los niños, niñas y sus familias.




No siempre los asuntos decoyuntura son los más importantes. Las más delas veces esconden los temsas de fondo que la gestión pública y la política no pueden seguir soslayando.






La Casa de la Familia

La amistad con Bibiana es de años y mi admiración por su trabajo es genuina. Le agradezco que me haya tomado en cuenta para comentar su experiencia y el libro en el que ha escrito y que ha editado, y la compañía tan grato en la que lo hago.



Hay varios puntos de encuentro entre nosotras en esa larga historia, pero hay uno que quisiera compartir con ustedes y que ella desconoce. Hace más de 25 años en Huáscar, San Juan de Lurigancho, un puñado de educadoras peruanas y francesas junto a los vecinos del barrio, fundamos Kukulí en medio del mundo de la pobreza. Con la increíble solidaridad que ahí se gesta por momentos, con las azafatas de Air France que nos ayudaban económicamente al inicio, se edificó lo que debiera ser la guardería infantil modelo del Perú: el local más adecuado y hermoso, una pedagogía de estimulación temprana inspirada en el educador francés Celestin Freinet y, así como la nutrición y la salud. Fue un semillero de iniciativas y emprendimientos de mujeres, familias, jóvenes y de un voluntariado que hoy nos asombra; varias generaciones de niños, padres, madres, la comunidad y nosotras hemos aprendido de lo que somos capaces de hacer desde nuestro trabajo y podemos sostener que si, es posible tener una política pública orientada a la primera infancia del más alto nivel.

Cerca de ahí en el cercado de Lima , en la Maternidad y luego en el Rímac, ruta obligada para ir a Canto Grande, Bibiana, desde el psicoanálisis , inspirada en la experiencia francesa del IRAEC que se inició en 1976 en un barrio popular en Paris, inició esta maravillosa experiencia de La Casa de la Familia. Dos objetivos diferentes orientados a la infancia, a las familias, a la vida y la liberación en el mundo de los más pobres. Un proyecto que nos señala, desde su creación en Perú en 1989, que es posible contar en el Perú con una política pública de prevención precoz de problemas psíquicos de la infancia como señala Claude de Rouvray en su ensayo “La acogida a padres y niños”

Desde mi experiencia en el campo de los derechos humanos, de la gestión pública, de la política, quisiera atreverme a compartir con ustedes algunas reflexiones suscitadas por la lectura de Casa de Familia. Una contribución psicoanalítica a la salud pública en el Perú, en el contexto de las políticas públicas y los desafíos que esta experiencia nos plantea.

1. El derecho a la salud mental

La salud mental es un derecho fundamental de la persona. Está relacionado a su dignidad como el resto de los derechos, al desarrollo emocional, afectivo, intelectual, social. A su capacidad de amar y trabajar. “La falta de atención de los problemas de salud mental puede generar consecuencias adversas en la capacidad económica y productiva de quienes los presentan. Por estas razones es evidente que la salud mental produce un impacto en los esfuerzos de la lucha contra la pobreza y es un elemento importante para el desarrollo. Sin embargo, la salud mental continúa siendo un tema postergado en la agenda pública y en las políticas. (Informe 124 de la Defensoría del Pueblo “Salud Mental y Derechos Humanos. Supervisión de la Política Pública, que ha sido difundido hace un mes, en abril de este año)



El estudio se centra en la atención de las personas con enfermedad mental, institucionalizadas, se realizó entre julio del 2007 y noviembre del 2008, y comprendió a 15 regiones del país… ocho se encuentran entre las más pobres o las más afectadas por la violencia política ocurrida entre 1980 y el 2000.



2. Es un derecho, no un privilegio de unos cuantos. Katarina Tomasewsky, Relatora de Naciones Unidas para el Derecho a la Educación ya fallecida hace poco, diseñó cuatro indicadores del derecho a la educación que nos sirven (y de hecho han sido recogidos por la DP en el informe mencionado) para medir si el derecho es disfrutado efectivamente o no. Estos son los componentes esenciales:



Disponibilidad Derecho a contar con un número suficiente de establecimientos y servicios para la atención de la salud mental, ello implica, prevención y atención.



Accesibilidad Derecho a acceder a la atención y tratamiento en salud mental sin discriminación



Calidad Derecho a recibir atención en salud mental de calidad, así como lo menos restrictivo y alterador posible



Aceptabilidad Derecho a una atención que responda a las necesidades de salud mental, en especial el de las poblaciones más vulnerables

3. La magnitud del problema y la dramática vulneración del derecho a la salud mental
Es muy difícil hablar de cifras ya que se requieren instrumentos muy finos para medir la prevalencia de los trastornos en la salud mental, solamente tenemos un estudio sobre prevalencia de la violencia contra la mujer por ejemplo, realizado hace ya casi diez años en Cuzco y Lima que nos aproxima por su metodología a las dimensiones reales de ese pavoroso “crimen silencioso”. Recurramos a las cifras con las que contamos en el país.


El Instituto Ideo Noguchi Honorio Delgado ha realizado estudios epidemiológicos en los que se evidencia que más de un tercio de la población (37,3%), tanto en Lima como en las ciudades de la Sierra, tuvo alguna vez en su vida algún trastorno mental.. También existe un estudio de Carga de Enfermedad en el Perú del MINSA que arroja que los trastornos mentales y del comportamiento, y en particular la depresión, constituyen “la primera causa de enfermedad en el país, y son responsables de la pérdida de casi un millón de años de vida saludables.”

A la pregunta de si la persona ha sufrido algún problema de salud mental en el último año, 15% responde afirmativamente (superando el porcentaje mundial que es del 105 según la OMS). En Lima se concentra el 85% de los psiquiatras.

Estos son los hechos.

El derecho se positiviza en una norma, ésta da lugar a políticas y termina siempre expresado en cifras, en el administrativo y aburrido Presupuesto Nacional. Si no está ahí, el derecho retóricamente proclamado, escrito en la Constitución y las leyes, no existe. Somos países esquizofrénicos, suscribimos y ratificamos todos los tratados de DDHH, no los cumplimos.

En el Perú, el gasto total en salud representa el 4.4% del PBI, (en el año 2008 de alrededor de 114 mil millones de dólares, unos 342 mil millones de soles) en tanto el gasto público en salud se reduce al 2.3%, bastante por debajo de los demás países de la región. Según el Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF) del MEF, el Presupuesto 2008 del MINSA S/.2, 756’117,815 100% mientras que el presupuesto de la Dirección de Salud Mental S/.10’282,182 0.37%

El aporte de las familias es pues fundamental como lo son también esfuerzos como La Casa de la Familia y otros emprendimientos filantrópicos privados, solidarios que constituyen una de las fuentes de financiamiento de la inversión en salud, en la prevención y atención.

Esta situación evidencia que la salud mental constituye uno de los componentes más descuidados del derecho a la salud. Si ello ocurre con la atención, ¿qué sucede con la prevención? Muy poco, casi nada.

4. No nos faltan normas, nos falta voluntad política para colocar este tema en el lugar de la agenda que le corresponde. El Perú ha suscrito todos los tratados en materia de DDHH, de DESC, está consagrado en la Constitución el derecho a la salud como derecho fundamental. Contamos con Lineamientos para la Acción en Salud Mental, con un Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz, con el Plan Nacional de Salud Mental, el Plan Nacional contra la Violencia hacia la Mujer, el Plan Nacional de Infancia y Adolescencia, el Plan Nacional de Familia, Los Objetivos de Desarrollo del Milenio, el Plan Nacional de Derechos Humanos, con el Plan Integral de Reparaciones a las Víctimas de la Violencia Política, entre otros directamente vinculados al tema que hoy nos reúne.

Pero no solamente es un asunto de Políticas Públicas referidas a la salud mental, sino a todas aquellas que, orientadas por los derechos de las personas, promuevan la activa inclusión social de estas, desde antes del nacimiento, que las acerquen al mundo de las oportunidades a quienes se encuentran lejos y en abandono por parte del Estado, que cierren las profundas brechas sociales, culturales, emocionales de nuestro país. La ausencia de estas políticas incuba frustraciones, desconfianza, desesperanza, violencia….

El trabajo de La Casa de Familia como proyecto en la Maternidad de Lima y en el Instituto de Neonatología alumbra esta realidad desde la perspectiva de la mujer, la mayor parte de las veces adolescente. Por un lado la ausencia de padre o de “padres sólidos” contribuye a una mayor precariedad emocional y económica en la vida y a la trasmisión intergeneracional de los abandonos.

5. Hay quienes se atreven a emprender un proyecto de liberación en el mundo de los ninguneados, como los nombraría Arguedas

a) Pobreza y precariedad
Bibiana Maza, dedica este libro a las “Familias más olvidadas”. Saúl Peña nos dice en el prólogo que Bibiana “valoró la importancia de la escucha, de lo lúdico, del acoger y el contener” y que “siempre tuvo presente el recuerdo y la percepción del Perú, donde la escasez, la pobreza y la miseria (no sólo económica y nutritiva, sino afectiva, emocional y educativa, con experiencias de abandono, desamparo y violencia) facilitan la drogadicción, la delincuencia y la corrupción, en una sociedad sin padre y con una madre deprimida…” -. En este contexto de pobreza que Andrés Alayza califica de “tragedia”. “Los escasos recursos del pobre muchas veces se esfuman por encontrarse atrapado en un laberinto psíquico generado por la urgencia y la escasez donde la noción de futuro, la esperanza casi desaparece…se repiten modelos inadecuados heredados de generación en generación”; pobreza “descarnada y compleja” como recoge Bibiana de un comentario de una colega, Violeta Arrunátegui.

Andrés sostiene lo que he tratado de señalar en el punto 3 de este comentario: “pobre es una sociedad sin modelos e instituciones sólidas que debieran ser sus interlocutores de confianza”

b) La Casa de la Familia nos confirma que es posible la prevención desde una intervención “que no es ni nido, ni guardería, ni consultorio psicológico, donde se puede ser uno mismo, hablar, jugar, ser escuchado”


El Informe de la DP al que me he referido desde el inicio recoge lo planteado por la OMS que afirma que “es posible tratar y controlar y, en muchos casos, prevenir los trastornos mentales e incluso revertir sus efectos. Dichos resultados no son sólo consecuencia de los avances en el tratamiento farmacológico, sino también de abordajes terapéuticos orientados a la inclusión social de las personas, del reconocimiento de sus derechos, y de procesos de construcción y fortalecimiento del vínculo social.”

Es eso lo que ha realizado con gran éxito la intervención psicoanalítica de La Casa de la Familia, el IRAEC o la “Casa Verde” de Franҫoise Dolto. Por ello, experiencias como estas tienen que servir de insumo valiosísimo a las políticas públicas en salud mental, es lo que el título del libro que hoy comentamos desea subrayar.


¿Para qué sirve?
a. Para apoyar, contener, vincular la comunicación entre niños y padres, para ”expresar vivencias afectivas y permitir mediante palabras discretas – dice Bibiana- que los padres encuentren sus propias salidas a las dificultades, pues así recuerdan su infancia, vuelven a sentir sus afectos, los comprenden y mejoran la relación con sus hijos”
b. Para prevenir “porque lo que podría arraigarse y volverse un problema mayor para un niño, desaparece simultáneamente con la angustia de su madre o de su padre antes de que los síntomas aparezcan” (El padre de Damién)
c. Para iniciar a la madre en la comprensión de que es desde muy temprano que se tejen los lazos afectivos entre madre y bebé, en lo central que es la palabra en este vínculo, trabajo que realizan en la Maternidad, y en el Instituto de Neonatología. “un espacio de palabra –dice Bibiana- donde se puede hablar de lo que angustia, de lo que duele y generar en muchas madres un sentimiento de tranquilidad, tan necesario para poder sostener al lactante. Como dice Françoise Dolto, “expresar el sufrimiento con palabras apropiadas hace que este se humanice. Lo que no se dice a tiempo, lo que no se puede expresar, es lo que ahonda el efecto traumático”
d. Ha calado la dinámica psicoanalítica en las sicólogas de la Maternidad de Lima y la han aplicado en su trabajo de acogida de las madres y ha servido como soporte a los médicos también que se encuentran emocionalmente perturbados por el hecho de tener que salvar vidas de los pequeñitos.
e. Para acoger a los adolescentes en un espacio de referencia que los aleja de la pandilla, de la esquina, del estigma (“de la imagen estereotipada del adolescente delincuente, agresivo, incorregible… ¿cómo acoger al que teme ser acogido? “ Luis Herrera). Mercedes Carrillo nos plantea que confiar en ellos es subversivo. La Casa de Familia los acoge, escucha, contiene
f. En la reinserción profesional o laboral del padre como evalúa Claude de Rouvray
g. El desarrollo de la capacidad social del niño: aptitud para relacionarse sin miedo, para experimentar el placer del intercambio.
h. La mirada cambia: se produce una apertura en el campo de visión
i. Propicia “buenos encuentros” de personas maltratadas por la vida
j. Posibilita el vivir con menor grado la angustia de la separación ya que acuden acompañados de la madre, del padre. Es un espacio de transición. “la primera experiencia social con otros niños y adultos” (El caso de Julie, página 120)
k. Aporta luces para vivir el dilema de todas nosotras madres trabajadoras por los efectos de desamparo y abandono que pueblan el mundo interno de los niños como señala Bibiana. “En la Casa los acogedores felicitamos el esfuerzo que hacen las madres y rescatamos el gran valor que tiene el trabajo de cuidar a un hijo…”
l. Permite reconocer y valorar el rol del padre real o simbólico que imponga la ley, la necesidad de vivir en sociedad implica controlar impulsos.
La constatación de la efectividad del trabajo del acogedor (ahora que todo debe medirse en indicadores de impacto) que hace Bibiana , a las que sumo las de Daniel Olivier del IRAEC
m. El número de familias que regresan
n. La asistencia de nuevas familias que se incrementa o se mantiene
o. Los padres como los mejores publicistas, la recomiendan
p. Los padres y madres que cuentan los cambios que han experimentado
q. La apreciación del equipo de los avances y logros.
r. Los lugares de acogida son lugares de formación al respeto del sujeto
s. Son verdaderos dispositivos de observación del lactante: interacción precoz madre/bebé
t. Soportan los mismos ataques que el psicoanálisis; devienen en lugares de resistencia simbólica a la tentativa de no tomar en cuenta el sufrimiento psíquico como mediador de una subjetividad naciente.

Muy pocos proyectos Piloto son susceptibles de convertirse en política pública; la Casa de la Familia tiene indicadores de impacto muy positivos; veinte años de ensayos, errores, evaluación y maduración de una experiencia de esta naturaleza nos permite sostener que hay que multiplicar esta experiencia.

En mis palabras finales quiero expresar un compromiso, el de una mujer dedicada a la defensa de los derechos humanos y a la política para, desde ese ámbito de la actividad humana, impulsar políticas públicas que se nutran de experiencias tan valiosas como La Casa de la Familia para multiplicarlas en el Perú. A ver si logramos cortar la transmisión generacional del abandono y la angustia, de la precariedad emocional para promover niños y niñas sanos y familias que acojan y protejan, que no expulsen ni maltraten. Mi felicitación a Bibiana, a las y los acogedores que se han comprado este pleito por el derecho a la salud y han marcado una ruta a seguir. La pelota está en nuestra cancha.

“El niño (todos nosotros añado) tiene necesidad de la verdad y tiene derecho a ella. La verdad es muchas veces dolorosa de oír, pero si es hablada y dicha por el otro permite al niño crecer y humanizarse” (Françoise Dolto Tout est Langage)

Susana Villarán. Martes 12 de mayo del 2009


Solidarios y vigilantes


Hasta la próxima




3 comentarios:

Aquiles Martin dijo...

Señora Villarán, yo voté por usted en primera vuelta.

http://akilesmartin.blogspot.com/2009/05/campana-por-los-ninos-del-peru.html

La invito a unirse a esta campaña bloguera, me parece que ahora es más urgente que la de adoptar un congresista.

Saludos desde Trujillo

Valeria dijo...

Yo no voté por usted en segunda vuelta. Estaba entre Diez Canseco y usted.

Ahora veo que no me arrepiento de haber votado por el cojo. Mientras Jaiver está ayudanod a Pizango que necesita ayuda de todos, usted está en Ginebra (ojo, no estoy en contra de las loables labores que realiza, sino de que personalmente croe que el tema de la amazonía es ahora pioridaD)

Ah, y m e sorprende que Yehude Simon sea su amigo. Pfff, por dios, lo será después de las delcaraciones que dio?

Anónimo dijo...

QUE OPINA SUSANA VILLARAN DE LA CORRUPCION EN LA MUNICIPALIDAD DE LIMA METROPOLITANA.

GRACIAS

FELIPE CASTELLARES p.